7

                              В Центр ГИМС МЧС России______________
                              (полное наименование ГИМС МЧС России)
                              _по Республике Марий Эл______________
                              от Врунгель Христофора Бонифатьевича_
                              _____________________________________
                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                / наименование юридического лица)
  
                             Заявление
  
 Прошу выдать (отметить нужное):
   выписку из реестра маломерных судов,
   информацию из реестра маломерных судов
 о судне с идентификационным номером ___СА2658RUS12_______.
 N регистрационной записи о государственной регистрации маломерного
 судна в реестре маломерных судов 23-01-2021-001024_______________.
  
 Сведения о заявителе:
  
 Для физических лиц:
 фамилия, имя, отчество (при наличии) Врунгель Христофора                 Бонифатьевича_;
 дата рождения ____19.04.1986_________; адрес регистрации по месту
 жительства (пребывания) Республика Марий Эл, г. Йошкар-Ола,ул. Водороводная, д. 24, кв.8_________________________________________;
 __________________________________________________________________
 _________________________________________________________________;
 почтовый адрес ___________________________________________________
(заполняется при несовпадении места регистрации по месту жительства (пребывания)с указанным адресом)
 _________________________________________________________________;
 ИНН (при наличии) ____________________; СНИЛС 156-569-899 00_____;
 номер телефона ____________89365987123_________________;
 адрес электронной почты (при наличии) ___________________________.
  
 Для российских юридических лиц:
 полное наименование юридического лица ___________________________;
 организационно-правовая форма ___________________________________;
 в лице __________________________________________________________,
             (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
 действующего (действующей) на основании  _________________________;
 адрес в пределах места нахождения ________________________________
 (в соответствии с учредительными документами)
 _________________________________________________________________;
 почтовый адрес ___________________________________________________
(заполняется при несовпадении с адресом в пределах места нахождения)
 _________________________________________________________________;
 ИНН ________________; КПП ________________; ОГРН ________________;
 номер телефона __________________________________________________;
 адрес электронной почты (при наличии) ___________________________.
  
 Для иностранных юридических лиц:
 полное наименование филиала, представительства иностранного
 юридического лица _______________________________________________;
 организационно-правовая форма ___________________________________;
 в лице __________________________________________________________,
             (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
 на основании действующего (действующей) _________________________;
 ИНН ________________; КПП ________________; НЗА <2> _____________;
 код страны регистрации __________________________________________;
 регистрационный номер в стране регистрации ______________________;
 дата регистрации ________________________________________________;
 наименование регистрирующего органа _____________________________;
 номер телефона __________________________________________________;
 адрес электронной почты (при наличии) ___________________________.
 К заявлению прилагается:
 документ, подтверждающий   право   уполномоченного представителя
 действовать от имени заявителя (при наличии), ___________________.
                                                   (реквизиты)
 Уведомления о ходе предоставления государственной услуги прошу
 направлять на (отметить нужное):
   номер телефона;
   адрес электронной почты.
 Результат предоставления государственной услуги прошу (отметить
 нужное):
   выдать на бумажном носителе;
   направить в форме электронного документа.
 Способ получения результата предоставления государственной услуги
 (выбирается в случае получения результата предоставления
 государственной услуги на бумажном носителе):
   в Многофункциональном центре(выбирается в случае подачи
 заявления в Многофункциональный центр);
      в    ГИМС    МЧС   России, осуществляющей предоставление
 государственной услуги.
  
 Подпись заявителя ___________                Врунгель Х. Б._____
 дата "08" апреля 2022                        (инициалы, фамилия)