В Центр ГИМС МЧС России______________
                              (полное наименование ГИМС МЧС России)
                              по Республике Марий Эл_______________
                              от Врунгель Христофора Бонифатьевича_
                              _____________________________________
                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                / наименование юридического лица)
  
                             Заявление
  
 Прошу (отметить нужное):
   зарегистрировать в реестре маломерных судов ограничение
 (обременение),
   снять в реестре маломерных судов ограничение (обременение) прав
 на судно с идентификационным номером __НА4598RUS12_, принадлежащее
 ____________ Врунгель Христофора Бонифатьевича_____________________
(фамилия, имя, отчество(при наличии/наименование юридического лица)
 _________________________________________________________________.
 N регистрационной записи о государственной регистрации маломерного
 судна в реестре маломерных судов _________28-01-2021-001020______.
 Документ, устанавливающий (снимающий) ограничение (обременение)
 прав на маломерное судно в соответствии  с  законодательством
 Российской Федерации:
 __________________________________________________________________
                     (наименование и реквизиты)
  
 Сведения о заявителе:
  
 Для физических лиц:
 фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________;
 дата рождения ________________________; адрес регистрации по месту
 жительства (пребывания) __________________________________________
 __________________________________________________________________
 _________________________________________________________________;
 почтовый адрес ___________________________________________________
(заполняется при несовпадении места регистрации по месту жительства (пребывания) с указанным адресом)
 _________________________________________________________________;
 ИНН (при наличии) _____________________; СНИЛС __________________;
 номер телефона __________________________________________________;
 адрес электронной почты (при наличии) ___________________________.
  
 Для российских юридических лиц:
 полное наименование юридического лица ___________________________;
 организационно-правовая форма ___________________________________;
 в лице __________________________________________________________,
             (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
 действующего (действующей) на основании _________________________;
 адрес в пределах места нахождения ________________________________
 (в соответствии с учредительными документами)
 _________________________________________________________________;
 почтовый адрес ___________________________________________________
 заполняется при несовпадениис адресом в пределах места нахождения)
 __________________________________________________________________
 ИНН ________________; КПП ________________; ОГРН ________________;
 номер телефона __________________________________________________;
 адрес электронной почты (при наличии) ___________________________.
  
 Для иностранных юридических лиц:
 полное   наименование   филиала, представительства иностранного
 юридического лица _______________________________________________;
 организационно-правовая форма ___________________________________;
 в лице __________________________________________________________,
             (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
 действующего (действующей) на основании _________________________;
 ИНН ________________; КПП ________________; НЗА <1> _____________;
 код страны регистрации __________________________________________;
 регистрационный номер в стране регистрации ______________________;
 дата регистрации ________________________________________________;
 наименование регистрирующего органа _____________________________;
 номер телефона __________________________________________________;
 адрес электронной почты (при наличии) ___________________________.
 Для уполномоченного представителя физического лица:
 данные документа, удостоверяющего личность ______________________;
 _________________________________________________________________.
                     (наименование, реквизиты)
  
 Сведения о доверительном управляющем <2>:
 фамилия, имя, отчество (при наличии) / наименование юридического
 лица _____________________________________________________________
 _________________________________________________________________;
 адрес ___________________________________________________________;
 основание _______________________________________________________.
                          (наименование, реквизиты)
  
 К заявлению прилагается:
 документ, подтверждающий   право   уполномоченного представителя
 действовать от имени заявителя (при наличии), ___________________;
                                                   (реквизиты)
 документ, устанавливающий (снимающий) ограничение (обременение)
 прав на маломерное судно в соответствии с законодательством
 Российской Федерации ____________________________________________;
                                (наименование, реквизиты)
 документ, который в соответствии с законодательством Российской
 Федерации подтверждает наличие прав на судно (предоставляется в
 случае обращения собственника маломерного судна) _________________
 _________________________________________________________________.
                     (наименование, реквизиты)
 Уведомления о ходе предоставления государственной услуги прошу
 направлять на (отметить нужное):
   номер телефона;
   адрес электронной почты.
 Результат предоставления государственной услуги прошу (отметить
 нужное):
   выдать на бумажном носителе;
   направить в форме электронного документа.
 Способ получения результата предоставления государственной услуги
 (выбирается   в   случае   получения   результата   предоставления
 государственной услуги на бумажном носителе):
   в Многофункциональном центре (выбирается в  случае  подачи
 заявления в Многофункциональный центр);
      в    ГИМС    МЧС России, осуществляющей предоставление
 государственной услуги.
  
 Подпись заявителя ___________                _____________________
 дата "___" ____________ 20___                 (инициалы, фамилия)